R. Wahome, MD & D. Mirsch, DO
Mbarara University of Science and Technology, University of Buffalo
Traductrice :
Yamilé Blain, MD
Histoire :
Un homme de 61 ans se présente avec des difficultés respiratoires. Sa symptomatologie débuta avec une faible toux, non productive, associée à une légère douleur thoracique, des sueurs nocturnes et une perte de poids importante au cours des 2 derniers mois. Initialement, il fut pris en charge en ambulatoire et traité pour un œdème pulmonaire présumé dans un contexte d'insuffisance rénale. Ses symptômes progressèrent en difficultés respiratoires avec tachypnée, palpitations et fatigue au cours des 3 derniers jours. La fréquence de ses séances de dialyse a été augmentée de 2 fois par semaine à 3 fois par semaine, mais ses symptômes s'aggravèrent.
Il a des antécédents médicaux d'infection au VIH depuis 5 ans, mais a arrêté de prendre les médicaments antirétroviraux depuis 2 ans, depuis qu'il a été diagnostiqué du diabète. Il rapporte une bonne adhérence au traitement anti-diabétique. Il a une néphropathie diabétique associée au VIH avec insuffisance rénale au stade terminal, actuellement en dialyse.
**Examen physique **
| Tension artérielle | Pouls | Fréquence respiratoire | Saturation en oxygène | Température |
|---|---|---|---|---|
| 78/40 | 103 | 28 | 98% avec 5L d'O2 | 34.7°C |
Etat général :
Sévèrement pale, avec anasarque. Pas d'ictère ou de ganglions lymphatiques palpables. Hippocratisme digital (clubbing) grade 1.
Cou
: Distension des veines du cou et augmentation de la pression veineuse jugulaire.
Examen cardiovasculaire :
Extrémités froides,temps de remplissage capillaire >3 secondes. Précordium hyperactif mais choc de la pointe diffus, bruits cardiaques étouffés.
Examen de l'appareil respiratoire :
Utilisation des muscles accessoires de la respiration.Trachée en position centrale. Diminution de l'expansion thoracique à droite. Bruits mats à la percussion aux bases des poumons. Diminution des murmures vésiculaires aux bases, plus marquée à droite.
Abdomen :
Abdomen distendu, non douloureux, matité fluctuante, signe du flot.
Examen neurologique :
Score de Glasgow : 14 (confus). Pas de déficits focaux.
Peau :
Ecchymoses éparpillées,pétéchies et ecchymoses en particulier autour des sites d'injection.
Imagerie et résultats de laboratoire
Glycémie capillaire (au hasard)
: 13.8 mmol/l (248mg/dl)
Numération formule sanguine (NFS)
: Nombre total de globules blancs et différentiel normaux. Anémie normocytaire, normochrome à 4gm/dl. Thrombocytopénie de 30 x 109/L
Test de la fonction rénale
: Electrolytes normaux. Créatinine : 3 mg/dl. BUN : 187 mg/dl
Radiographie du thorax
: Cardiomégalie. Epanchements pleuraux bilatéraux.
Diagnostic différentiel clinique
Trouvailles à l'échographie
 Vue sous-xiphoïdienne du cœur montrant un large épanchement péricardique circonférentiel, une hypertrophie ventriculaire gauche excentrique, une fraction d'éjection ventriculaire normale et un épanchement pleural postérieur à l'aorte descendante. Il y a un brin de fibrine dans l'épanchement péricardique à la position 10 heures, inquiétant pour une péricardite tuberculeuse. Il semble avoir au ventricule droit, des végétations et/ou un thrombus de la valve tricuspide.
 Vue sous-xiphoïdienne du cœur avec meilleure visualisation de l'épanchement péricardique montrant de multiples brins de fibrine. Il y a également du liquide intra-abdominal dans la partie antérieure de l'image.
 Un balayage à travers la fenêtre cardiaque sous-xiphoïdienne montre mieux la complexité du liquide péricardique avec de multiples brins fibreux.
 Vue para-sternale transverse du cœur montrant un large épanchement péricardique circonférentiel avec de multiples brins fibreux. Un épanchement pleural postérieur est également visualisé. Le volume de la cavité du ventricule gauche est diminué et on observe une déviation intermittente du septum interventriculaire suspecte pour une augmentation de pression au ventricule droite.
 Vue apicale des 4 chambres du cœur montrant un large épanchement péricardique circonférentiel avec de multiples brins fibreux. Dans le ventricule droit, il semble avoir une anomalie ou une végétation de la valve tricuspide.
 Vue du quadrant supérieur droit de l'abdomen et du thorax inferieur montrant un large épanchement pleural et un "signe de la colonne » positif.
 Vue du quadrant supérieur gauche de l'abdomen et du thorax inférieur montrant un large épanchement pleural, un "signe de la colonne » positif et une petite quantité de liquide libre intra-abdominal.
Diagnostic différentiel à l'imagerie
Evolution clinique et/ou prise en charge
Des drains thoraciques bilatéraux ont été placés qui ont ramené plus de 3 L de liquide sanguinolent. Le liquide fut envoyé au laboratoire pour une analyse cytologique et un test Gene Xpert avec centrifugation. Un échantillon d'expectorations fut collecté pour supplémenter les analyses du liquide pleural. Le patient bénéficia d'une séance de dialyse urgente en même temps qu'une transfusion sanguine. Le test Gene Xpert était positif pour la tuberculose, alors que l'analyse des expectorations était négative. Le patient entama le traitement antituberculeux et bénéficia de séances de dialyse 3 fois par semaine pendant un mois et de thoracentèses journalières pendant 3 jours. Ses épanchements pleuraux se sont résolus. La dialyse et la diurèse ont aidé à diminuer les symptômes du patient, mais une péricardiocentèse n'a pas été performée. Un traitement antirétroviral fut entamé 3 semaines après. Environ 1 mois après son hospitalisation le patient contracta une pneumonie nosocomiale, son état se détériora et il décéda dans un délai de 24 heures.
Diagnostic
Tuberculose extra pulmonaire & péricardite tuberculeuse
**Discussion **
La tuberculose extra pulmonaire (TBEP) est définie par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme une infection à Mycobacterium Tuberculosis qui affecte des tissus et organes en dehors du parenchyme pulmonaire. La TBEP affectant de multiples sites survient chez les patients moins capables de contenir l'infection TB tels que les nourrissons, les patients immunodéprimés et les personnes âgées. Parmi les patients atteints de VIH, la TBEP devient plus courante lorsque le taux de CD4 chute. 30% des patients atteints de VIH peuvent se présenter avec une TBEP sans atteinte pulmonaire. Une péricardite tuberculeuse primaire résulte en général de la dissémination directe de l'infection de l'arbre trachéobronchique, de ganglions lymphatiques médiastinaux ou hilaires, du sternum ou de la colonne vertébrale. L'atteinte péricardique peut également résulter d'une dissémination hématogène secondaire à une tuberculose miliaire aigue ou un autre foyer d'infection.
La péricardite tuberculeuse est la cause la plus courant de péricardite en Afrique, et évolue généralement en 4 étapes : (1) exsudation fibrineuse, (2) épanchement séro-sanguinolent, (3) absorption d'épanchement avec organisation de caséation granulomateuse et épaississement péricardique, (4) cicatrice constrictive. La péricardite tuberculeuse se présente cliniquement sous 3 formes : épanchement péricardique, péricardite constrictive et une combinaison d'épanchement et de constriction. Chacune de ces formes a sa propre présentation clinique mais la caractéristique commune est la progression lente des symptômes pendant des semaines, voire des mois. Les patients se présentent généralement avec dyspnée, douleur thoracique, signes d'insuffisance cardiaque et symptômes constitutionnels de perte de poids et de sueurs nocturnes. La tamponnade cardiaque est la plus sévère présentation de la péricardite tuberculeuse et constitue un évènement potentiellement fatal requérant le drainage immédiat de l'épanchement.
L'échographie peut rapidement identifier les signes suggérant une TBEP dans les milieux à forte prévalence. Des protocoles courts ont été développés en médecine d'urgence tels que l'échographie pour le diagnostic de la tuberculose disséminée associée au VIH [Focused Assessment with Sonography for HIV-associated TB (FASH)]. L'échographie FASH est destinée à identifier les signes secondaires de la TBEP sous forme d'épanchements pathologiques dans les espaces potentiels (thorax, péricarde, péritoine) et les ganglions lymphatiques intra-abdominaux. D'autres investigations complémentaires incluent la radiographie du thorax, l'analyse microscopique des expectorations, la culture des aspirations et les tests PCR tels que le Gene Xpert. La prise en charge comprend l'initiation du traitement antituberculeux basé sur le schéma local de résistance, la continuation ou la reprise du traitement antirétroviral (fréquemment après le traitement des infections opportunistes), et le drainage des épanchements symptomatiques.
**Références **